Медицинская документация                                                    Учетная форма N 001-ГС/у                                                         Утверждена Приказом                                                  Минздравсоцразвития России                                                  от 14 декабря 2009г.N 984н

Медицинская документация

 

Учетная форма N 001-ГС/у

 

Утверждена Приказом

Минздравсоцразвития России

от 14 декабря 2009г.N 984н

 

 

 

Заключение

медицинского учреждения о наличии (отсутствии) заболевания,

препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу

Российской Федерации и муниципальную службу или ее прохождению

 

от «__» _____________ 20__ г.

 

  1. Выдано _____________________________________________________________

(наименование и адрес учреждения здравоохранения)

  1. Наименование,   почтовый  адрес  государственного  органа,  органа

муниципального образования <*>, куда представляется Заключение

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

  1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

(Ф.И.О. государственного гражданского служащего Российской Федерации,

муниципального служащего либо лица, поступающего на государственную

гражданскую службу Российской Федерации, муниципальную службу)

  1. Пол (мужской/женский) <*> __________________________________________
  2. Дата рождения ______________________________________________________
  3. Адрес места жительства _______________________________________
  4. Заключение

Выявлено  наличие (отсутствие) заболевания, препятствующего поступлению

на  государственную  гражданскую службу Российской Федерации (муниципальную

службу) или ее прохождению <*>.

 

Должность врача, выдавшего заключение _____________ ___________________

(подпись)        (Ф.И.О.)

Главный врач учреждения

здравоохранения                       _____________ ___________________

(подпись)        (Ф.И.О.)

Место печати

 

———————————

<*> Нужное подчеркнуть.