Медицинская документация

Учетная форма N 001-ГС/у

Утверждена Приказом

Минздравсоцразвития России

от 14 декабря 2009г.N 984н

Заключение

медицинского учреждения о наличии (отсутствии) заболевания,

препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу

Российской Федерации и муниципальную службу или ее прохождению

от «__» _____________ 20__ г.

1. Выдано _____________________________________________________________

(наименование и адрес учреждения здравоохранения)

2. Наименование,   почтовый  адрес  государственного  органа,  органа

муниципального образования <*>, куда представляется Заключение

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

3. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

(Ф.И.О. государственного гражданского служащего Российской Федерации,

муниципального служащего либо лица, поступающего на государственную

гражданскую службу Российской Федерации, муниципальную службу)

4. Пол (мужской/женский) <*> __________________________________________
5. Дата рождения ______________________________________________________
6. Адрес места жительства _______________________________________
7. Заключение

Выявлено  наличие (отсутствие) заболевания, препятствующего поступлению

на  государственную  гражданскую службу Российской Федерации (муниципальную

службу) или ее прохождению <*>.

Должность врача, выдавшего заключение _____________ ___________________

(подпись)        (Ф.И.О.)

Главный врач учреждения

здравоохранения                       _____________ ___________________

(подпись)        (Ф.И.О.)

Место печати

———————————

<*> Нужное подчеркнуть.