Я, ______________________________________________________________,

действующий (ая) за себя и от имени своих несовершеннолетних детей

1. ________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________

6. ________________________________________________________________

проживающий (ая) по адресу: ________________________________________

__________________________________________________________________

паспорт: серия _______ № _________, выдан ___________________________

______________________________________, дата выдачи ________________.

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона «О персональных данных» от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ, подтверждаю свое согласие на обработку Оператором моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, дату рождения, паспортные данные, данные свидетельства о рождении моих детей, данные свидетельства о браке.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении, либо вручен лично под расписку представителю Оператора.

                                    _______________   ____________________________

                                           (подпись)                   (расшифровка подписи)

                                    « ____ » ____________ 20 ___ г.